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Aktuelles

Cochrane: Wie Antibiotikaresistenzen vermieden werden können – Überzeugsarbeit oder Zwang?

DUNDEE/MEMPHIS/TENNESSEE. Wie könnten Klinikärzte und niedergelassene Kollegen dazu gebracht werden, Antibiotika gezielter einzusetzen und so die Entstehung und Verbreitung von resistenten Keimen zu verhindern? Diese Frage war bereits Gegenstand zahlreicher Studien, die jetzt in zwei Reviews der Cochrane Collaboration zusammengefasst wurden.

Die Hälfte aller Antibiotikaverordnungen in Kliniken sind unangemessen, umschreibt Peter Davey vom Ninewells Hospital and Medical School im schottischen Dundee das Problem in Cochrane Database of Systematic Reviews (2005; 4: Nr. CD003543). Wissenschaftler werfen den Klinikärzten seit langem vor, einerseits häufig auf eine sinnvolle Infektionsprophylaxe vor Operationen zu verzichten, andererseits aber bei einer Infektion unkritisch mit Antibiotika umzugehen, was teilweise den Anstieg der resistenten Keime in den Kliniken erkläre.

Wie „resistent“ die Ärzte selber auf diese Vorhaltungen reagieren, zeigt sich allein schon daran, dass 66 Studien, die den Kriterien einer Cochrane-Analyse standhalten, sich mit der Frage beschäftigt haben, wie man Klinikärzte zu einem rationaleren Einsatz der Medikamente bewegen könnte. Sechs Studien hatten den präventiven Einsatz der Medikamente zum Gegenstand, der sich in fünf Studien auch durch gezielte Programme verbessern ließ. Die anderen Studien beschäftigen sich mit „persuativen“ oder „restriktiven“ Methoden zur Reduktion eines übermäßigen Einsatzes von Antibiotika auf Station.

„Persuative“ Methoden versuchen den Arzt zu überzeugen, dass das von ihm gewählte Antibiotikum vielleicht doch nicht die beste Wahl ist. Die Aufgabe fällt dabei in der Regel dem Klinikapotheker zu. Zur Überzeugungsarbeit zählen auch Vorträge, Seminare und Fallbesprechungen. „Restriktive“ Methoden setzen mehr auf die normative Kraft von Leitlinien. Dort werden klare Grenzen definiert. Um sie durchzusetzen, können Ärzte beispielsweise gezwungen werden, vor jeder Verschreibung die Genehmigung eines Infektionsspezialisten einzuholen. Diese Kontrollmaßnahmen waren in den meisten Studien kurzfristig effektiver als jegliche Überzeugungsarbeit, berichtet Davey.

Der langfristige Erfolg sei aber noch nicht genügend untersucht, weshalb Davey den Klinikleitungen von der Versuchung abrät, die Ärzte mit restriktiven Maßnahmen auf Kurs zu bringen. Das könne sogar kontraproduktiv sein, vor allem, wenn die Überzeugungsarbeit bereits dazu geführt habe, dass sich das Verhalten der Ärzte langsam in die richtige Richtung bewege.

Besonders schwierig ist es nach allgemeiner Überzeugung ,niedergelassene Ärzte von einmal eingeschlagenen Pfaden abzubringen, zumal sich diese Kollegen in einem Markt bewegen, wo die Verordnung von Antibiotika vom Patienten ausdrücklich gewünscht wird, etwa von der Mutter eines vor Schmerzen schreienden Kindes mit Otitis media. Eine Änderung im Verordnungsverhalten ist nach Ansicht von Sandra Arnold von der Universität von Tennessee in Memphis nur dann erreichbar, wenn die lokalen Umstände berücksichtigt werden (Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; 4. Nr. CD003539).

Die Interventionen müssten neben den Ärzten auch die Patienten (Eltern) einbeziehen, fordert die Pädiaterin. Die Ausgabe von Informationszetteln, eine Überprüfung („Audit“) oder auch eine Rückmeldung an den Arzt („Feedback“) hatten in den 39 zu diesem Thema publizierten Studien wenig Wirkung gezeigt. Einzige Ausnahme war eine finnische Studie, in der eine öffentliche Warnung vor Infektionen mit resistenten Gruppe-A-Streptokokken zu einem Rückgang in der Verordnung von Makrolid-Antibiotika geführt hat.

Ein anderer erfolgreicher Ansatz war die verzögerte Verschreibung von Antibiotika. Die Patienten erhielten das Rezept bereits beim Verlassen der Praxis, konnten es aber erst einige Tage später in der Apotheke einlösen. Zu diesem Zeitpunkt hatten sich die meisten viralen Infekte bereits gebessert, sodass die Antibiotika gezielt von Patienten mit bakteriellen Infektionen eingenommen wurden./rme

Links zum Thema

Abstract und Synopsis des Cochrane Review Davey et al.
Abstract und Synopsis des Cochrane Review Arnold et al.
Abstract und Synopsis des Cochrane Review Davey
Pressemitteilung des Verlags

Quelle: Newsletter Deutsches Ärzteblatt vom 21. Oktober 2005

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